| Nom
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Prénom
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| Profession
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| Téléphone
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Détaillez
votre demande de chirurgie esthétique
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| Période
souhaitée pour votre intervention
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| Antécédents
médicaux, chirurgicaux, Allergies
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| Antécédents
gynécologiques
et obstétricaux |
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| Nbre
de grossesses |
F.C.
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| Accouchement
naturel |
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| Césarienne
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Date Dernier accouchement |
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Allaitement
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OUI
NON |
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Date du dernier allaitement |
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| Traitement
en cours |
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| Cigarettes
/ jour |
depuis
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Activités
physiques :
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| Poids/Taille
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| Vos
remarques éventuelles |
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| Vous
pouvez joindre des photos de
face et de profil. Celles-ci
seront tenues confidentielles
et permettront au chirurgien d’établir
un devis plus précis.
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Cliquez sur « parcourir » pour joindre vos photos : |
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| La taille des fichiers ne doit pas dépasser 3Mo |
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