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portable | |
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de l'intervention souhaitée * | |
| Antécedents
médicaux * |
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chirurgicaux * |
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| Antécédents
de phlébite * |
OUI NON |
| Antécédents
gynécologiques * |
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| Nombre de grossesses
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| Type
d'accouchement * | |
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Date du dernier accouchement *
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-
Allaitement *
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OUI NON |
| -
Date du dernier allaitement * | |
| Traitement
en cours * |
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(type+traitement) * |
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| Tabac * |
Cigarettes/jour, depuis* |
| Activités
physiques/sport * |
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| Poids/Taille
* | |
| Taille
soutien-gorge (pour la chirurgie des seins) |
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| Autres
remarques |
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